• 濟南少兒醫保報銷范圍及報銷方式、條件  

    2022/1/3

    濟南少兒醫保報銷范圍及報銷方式、條件
        減少門規病種、實施普通門診統籌、提高最高支付限額……從4月1日起,《濟南市職工基本醫療保險辦法》(下稱辦法)正式頒布實施,對原職工醫保政策進行了一系列調整。從今年5月份起,濟南職工醫保參保人門診費用超過起付額度后都可以按比例保銷,最高可報2400元。

    據介紹,在濟南市職工醫保的原政策中,參保人只能在住院或病癥被認定為35個門診規定病種時才能享受醫保報銷政策,而參保人員普通門診(門規病種除外)醫療費用均由個人負擔,導致參保人“擠門規”。記者了解到,在此之前,我省已有青島、淄博、泰安、濰坊等市實施了門診統籌。實行門診統籌后,參保人普通門診發生的醫療費將納入統籌報銷范圍。

    濟南規定,在起付線及報銷額度方面,每個醫療年度內,市三級(含部隊三級,下同)定點醫療機構起付線為1200元,二級及一級定點醫療機構700元,定點社區衛生服務機構400元,起付標準以下的費用由個人賬戶支付或個人現金支付;年內普通門診最高支付限額2400元,其中統籌基金報銷1600元,大額醫療費救助金報銷800元。

    規定同時對醫療基金籌集做了微調,門診統籌資金由統籌基金和個人繳費共同承擔,其中個人繳費部分按每人每月10元的標準籌集,同時大額醫療費救助金繳費標準也由原來的每月4元提高到8元。除了新實行的普通門診統籌,濟南此次還將職工基本醫療保險基金住院及門診規定病種的最高支付限額由9萬元提高到24萬元,加上大額救助金的保障額度20萬元,濟南市職工醫保最高支付限額將由原來的29萬元提高到44萬元。

    在實行門診統籌的同時,濟南將從原35個門規病種中取消12個,這12個病種均為那些費用相對較低、能夠治愈且通過門診統籌可以基本滿足需要的門規原Ⅳ類病種。


     從濟南市社保局獲悉,明年1月1日起實施的濟南市居民醫療保險(以下簡稱“醫保新政”)雖然設置了三個繳費檔次,但“住院”和“門規”的年度最高報銷限額同為20萬元,僅僅是報銷比例有所區別。

     從濟南市社保局了解到,醫保新政規定,參保人在一個醫療年度內發生的符合居民基本醫療保險基金支付范圍規定的住院和門診規定病種醫療費用(含個人按一定比例負擔部分)實行起付標準和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用,由個人承擔。www.fschaoxin.com

      在住院起付標準方面,“學生兒童檔”的起付標準為:三級醫療機構700元、二級醫療機構400元、一級醫療機構(含社區衛生服務機構,下同)、鄉鎮衛生院200元;“成年居民一檔”和“成年居民二檔”的起付標準為: 省(部)三級醫療機構1200元、其他三級醫療機構1000元、二級醫療機構700元、一級醫療機構、鄉鎮衛生院400元。一個醫療年度內,第二次住院的起付標準相應降低20%,從第三次住院起不再執行起付標準。而門規的起付標準三個檔次都是200元。并且在一個醫療年度內參保人只需要負擔一次起付金額。門診規定病種有8個,包括:惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病及綜合征、精神病。


      在報銷比例方面,“學生兒童檔”將拆分為大學生(駐濟各類全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科和專科生、全日制研究生)和少年兒童(中小學階段在校學生、托幼機構在園兒童以及其他18周歲以下具有本市戶籍的居民)兩類。

      大學生住院報銷比例為:在三級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付60%,個人負擔40%;在二級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付70%,個人負擔30%;在一級醫療機構、鄉鎮衛生院醫療的,由居民基本醫療保險基金支付80%,個人負擔20%。

      少年兒童住院報銷與“城市居民一檔”相同,在省(部)三級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付40%,個人負擔60%;在其他三級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付55%,個人負擔45%;在二級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付65%,個人負擔35%;在一級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付80%,個人負擔20%;在鄉鎮衛生院醫療的,由居民基本醫療保險基金支付90%,個人負擔10%。

      “城市居民二檔”的住院報銷比例為:在省(部)三級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付30%,個人負擔70%;在其他三級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付45%,個人負擔55%;在二級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付60%,個人負擔40%;在一級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付80%,個人負擔20%;在鄉鎮衛生院醫療的,由居民基本醫療保險基金支付90%,個人負擔10%。

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  • 標簽:  濟南少兒醫保報銷   普通門診

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